Um menino de dois anos morreu em março de 2024, no estado da Flórida (EUA), após receber uma dose de potássio dez vezes maior do que a indicada. O erro ocorreu porque a receita médica não continha uma vírgula decimal, alterando a prescrição de 1,5 mmol para 15 mmol, duas vezes ao dia. O caso veio à tona recentemente com a apresentação da ação judicial movida pelos pais da criança.

De acordo com os autos, o paciente havia sido transferido para uma segunda unidade de saúde para tratamento especializado após uma infecção viral com hipocalemia. A mãe afirma que o médico iniciou o tratamento com a dosagem correta, mas a transcrição no sistema hospitalar acabou registrando uma quantidade excessiva que não foi corrigida.

Falhas apontadas pela denúncia

O processo alega que o sistema de alerta do hospital chegou a indicar risco de overdose, mas a administração não foi interrompida. A criança recebeu duas doses do suplemento e, minutos após a segunda, sofreu uma parada cardíaca.

Um procedimento de urgência foi acionado, mas o documento descreve atrasos e tentativas frustradas de intubação. Após reanimação, o coração voltou a bater espontaneamente, embora o período sem oxigênio pudesse ter causado danos neurológicos irreversíveis.

Levado à UTI, o menino foi colocado em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes apresentou convulsões e complicações graves. Em 18 de março de 2024, a família decidiu desligar os aparelhos de suporte à vida.

Responsabilidade e debate sobre segurança

Segundo a denúncia, a sequência de falhas — da prescrição incorreta à ausência de verificações — impediu a recuperação da criança da infecção viral inicial. O relatório judicial acrescenta que o paciente pesava 9,5 quilos e apresentava baixos níveis de potássio, justificando a suplementação, mas não na quantidade administrada.

A ação atribui responsabilidade ao médico, equipe médica e farmácia do hospital. O caso reacendeu o debate sobre erros de medicação e a importância dos sistemas digitais de verificação, já que uma vírgula omitida e alertas ignorados foram suficientes para transformar uma indicação terapêutica em um desfecho fatal, segundo a alegação da família.

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